Rotu: 

Isän nimi: 

Rekisterinumero: 

Emän nimi: 

Rekisterinumero: 

Pentujen lukumääärä: 

Pennut, jotka ovat kuolleet ennen luovutusikää: 

Pennut, jotka ovat kuolleet kahteen ikävuoteen mennessä:

Onko pennuille tehty ruumiinavaus tai muita tutkimuksia:

Missä tutkittu:

Kuolinsyy / tutkimustulos:

Sairauden oireet ja eteneminen ennen kuolemaa:

Suostumus henkilötietojen käsittelyyn: 

 Hyväksyn, että tietojani käsitellään Tietosuojaselosteen mukaisesti.

Tiedot ovat luottamuksellisia ja jäävät ainoastaan jalostustoimikunnan käyttöön

Nimi                

Puhelinnumero 

Sähköposti