Rotu: 

Nartun nimi: 

Rekisterinumero: 

Syntymäaika: 

Prcd-PRA status: 

Pompen status: 

DM status: 

Nartullani on voimassa oleva (alle 24 kk vanha) silmätarkastuslausunto: 

Onko nartullasi rakenne- tai ulkomuodollisia puutteita/Onko sinulla mahdollisia toiveita uroksen suhteen 

Tiedossanne olevat sairaudet nartun aikaisemmissa pentueissa ja lähisuvussa 

Max etäisyys uroksen sijainnille: 

Nartun arvioitu astutusaika: 

Oma ehdotuksesi sopivista uroksista (suositus: vähintään 3, enintään 6):

 Nimi                                        Reknro                Perustelut

Mikäli omista ehdotuksista ei löydy sopivaa,
haluan jalostustoimikunnan ehdotuksen: 

Nartun omistaja: 

Osoite: 

Puhelinnumero: 

Sähköposti: 

Antamani tiedot ovat luottamuksellisia ja totuudenmukaisia.

Lähettämällä tämän lomakkeen suostun siihen, että nimeni ja asuinpaikkakuntani julkaistaan Lappalaiskoirat ry:n Puskis-keskustelufoorumilla Jalostustoimikunta tiedottaa -palstalla.

Suostumus henkilötietojen käsittelyyn: 

 Hyväksyn, että tietojani käsitellään Tietosuojaselosteen mukaisesti.

 Aika                               Paikka                          Omistajan allekirjoitus

Urosehdotus annetaan käsittelyhetken terveystietojen mukaan.